DIABETES SENIL

DIABETES EN EL ANCIANO (DIABETES SENIL)

FRECUENCIA


La diabetes mellitus aumenta con la edad, por lo que su incidencia es muy alta en los sujetos de edad superior a los 65 años, en quienes se manifiesta incluso con algunas características clínicas especiales, que a menudo ocasionan algún tipo de mínusvalía y requieren la hospitalización durante una larga temporada.

La diabetes a edades avanzadas representa por ello una realidad sanitaria y socioeconómica enormemente importante.

En su comienzo a edad avanzada, con los típicos síntomas de la diabetes o con hiperglucemia en ayunas superior a 140 mg/dl y a 180 mg/dl en fase posprandial, la diabetes puede presentar caracteres propios no sólo de la diabetes del adulto o de la madurez, sino también de la diabetes juvenil, y puede presentarse bajo distintas formas:

• diabetes de la madurez no insulinodependiente con importante componente diabético familiar, con sobrepeso, presentación tardía o no diagnosticada hasta una edad ya avanzada, generalmente asintomática


• diabetes de la madurez no insulinodependiente de presentación tardía o no diagnosticada anteriormente, sintomática, generalmente con peso normal, que se manifiesta a menudo por un episodio intercurrente de tipo infeccioso


• diabetes de la madurez no insulinodependiente, asintomática con notables características de transitoriedad, íntimamente relacionada con un factor intercurrente y generalmente de tipo farmacológico (administración de diuréticos, esteroides)


• diabetes insulinodependiente con las típicas características de la tendencia a la cetosis, de la carencia insulínica y del adelgazamiento


• diabetes insulinodependiente con las típicas características clínicas pero no etiopatogénicas de la diabetes juvenil, probable evolución de una diabetes de la madurez no diagnosticada y que con el tiempo ha adquirido carácter de insulinodependencia por causas intercurrentes.


Este espectro de diferentes formas de diabetes de aparición tardía no contempla obviamente la diabetes diagnosticada a edad juvenil o la diabetes de la madurez pero de evolución espontánea a edad geriátrica.



CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS



El intento de clasificar la diabetes que aparece a edad senil en diferentes categorías refleja el hecho de que las alteraciones metabólicas y los signos clínicos de la diabetes propia de la edad avanzada no son homogéneos. La baja tolerancia a la glucosa que existe en la vejez engloba un grupo heterogéneo de alteraciones en las que pueden intervenir varios factores: la malnutrición, la inactividad física, la disminución de la masa magra corporal que capta, utiliza y almacena la glucosa, la alteración de la secreción insulínica y los factores antagonistas de la insulina.

Al avanzar la edad, se mantiene al parecer la secreción insulínica por parte de la célula del páncreas, mientras que parece que se reduce la sensibilidad de los tejidos periféricos a la acción de la insulina.


Es importante recordar las posibles causas de hiperglucemia no relacionadas con la diabetes mellitus primitiva. La diferenciación resulta de gran importancia, considerando las repercusiones sobre el tratamiento.



CÓMO SE MANIFIESTA


La glucosuria (presencia de glucosa en la orina) y la presencia de una mayor cantidad de azúcar en la sangre se descubren de forma accidental en el curso de exámenes realizados por otra causa. El paciente no presenta ninguna sintomatología diabética.


En las mujeres se registra a menudo prurito vulvar causado por una moniliasis o micosis.Son menos frecuentes en el anciano los clásicos síntomas de la diabetes: poliuria (aumento de la cantidad de orina), sed, polifagia (aumento del apetito), adelgazamiento y cansancio. 

La poliuria se debe generalmente a que la eliminación de grandes cantidades de azúcar por parte de los riñones conlleva un aumento de la pérdida de agua: a pesar de la sed notable, el equilibrio hídrico pocas veces se mantiene, por lo que sobreviene cierto grado de deshidratación. La pérdida de peso se debe a la combustión por parte del paciente diabético de su propio tejido muscular y adiposo para la producción de energía, ya que la glucosa, el combustible fundamental y más a disposición del organismo, no puede obtenerse y quemarse en cantidades normales.

COMPLICACIONES


Las principales complicaciones de la diabetes, no sólo del anciano sino también juvenil, son las que afectan a las arterias y a los capilares.


Resulta difícil considerar en el anciano diabético la hipertensión arterial como una complicación de la diabetes, ya que generalmente es preexistente o concomitante. Ello no obstante, la normalización de los valores de la presión se impone como forma de prevención o de detención de las posibles complicaciones vasculares.


La neuropatía diabética debe considerarse una complicación muy frecuente en la diabetes senil.


Favorecida por una alteración coexistente de la vascularización, es la principal causa del “pie diabético”, que representa quizá la complicación más característica de la diabetes del anciano. La afección articular, la úlcera tórpida, la osteólisis, la necrosis y la gangrena son problemas de difícil solución y con una fuerte repercusión socioeconómica. El 2 % de las camas hospitalarias están ocupadas por diabéticos ancianos con patologías del pie. 

Alrededor de la mitad de las amputaciones se registran entre los diabéticos ancianos y la gangrena es 50 veces más frecuente en la edad tardía entre la población diabética.

TIPOS DE DIABETES SENIL

El factor primario de esta menor sensibilidad a la insulina parece ser una disminución de la capacidad de utilización de la glucosa debido a una reducción de la masa muscular.

Los primeros síntomas son los de las complicaciones: pérdida de vista por una catarata; claudicación intermitente; gangrena de los extremos de los pies o dolor anginoso por una vasculopatía obliterante; debilidad y parestesias por una neuropatía periférica.

En el anciano es muy poco frecuente la presentación de un coma agudo o de un precoma. 

Tal circunstancia puede registrarse en un individuo anciano sólo cuando una diabetes moderadamente grave pero latente se convierte súbitamente en una diabetes de tipo cetósico por una infección aguda o una enfermedad generalizada. Esta forma evoluciona generalmente en unas horas o unos días, pero nunca de manera realmente repentina como ocurre en la hipoglucemia. Se manifiestan con frecuencia dolores abdominales y vómito, con el consiguiente agravamiento del estado de deshidratación, así como rápida y grave pérdida de la agudeza visual.

La orina contiene grandes cantidades de azúcar y de cuerpos cetónicos y la cantidad de azúcar en sangre supera habitualmente los 250 mg por 100 ml.

Dos son los órganos más afectados: la retina, donde en la forma más llamativa se producen microaneurismas y hemorragias que provocan una grave pérdida de vista, y los riñones, donde las lesiones glomerulares dan lugar a una insuficiencia renal progresiva. Estas dos formas son habitualmente complicaciones tardías de la diabetes juvenil, de modo que son poco frecuentes en el anciano.

El segundo tipo de complicación vascular afecta a los vasos de mayor calibre, especialmente a las coronarias y a las arterias cerebrales, así como a los vasos de las extremidades inferiores. La afección de las coronarias reviste especial importancia porque es la causa más común de muerte en la diabetes. Las lesiones detectadas en la diabetes no difieren de las que se observan en la arteriosclerosis obliterante de los no diabéticos, una enfermedad extendida, que es incluso causa importante de muerte en la población adulta.

La neuropatía de los nervios craneales es bastante común en la diabetes senil, sobre todo la que afecta a los nervios tercero y sexto. Por último, la amiotrofia diabética, aunque de baja incidencia, es mucho más común en la diabetes del anciano que en la del joven.

Las infecciones urinarias y del aparato respiratorio son frecuentes y alteran la compensación metabólica.

• diabetes no insulinodependiente, obesa, asintomática;

• diabetes no insulinodependiente, de peso normal, a menudo asintomática;

• diabetes tendente a la cetosis y al adelgazamiento insulinodependiente;

• diabetes transitoria por causas intercurrentes (con características tanto de la forma no         insulinodependiente como de la insulinodependiente).